どちらかお選びください必須 初めて予約する 2回目以降 カウンセリング希望施術必須 医療脱毛 シミ・にきび治療 シワ・たるみ治療 その他の治療 上記で『その他の治療』をお選びいただいた場合は、ご希望の治療内容をご入力ください。 ご予約希望日必須 第1希望 ご希望の日程 ご希望の時間帯 選択してください 終日 午前中 12:00~14:00 14:00~17:00 17:00~19:00 第2希望 ご希望の日程 ご希望の時間帯 選択してください 終日 午前中 12:00~14:00 14:00~17:00 17:00~19:00 第3希望 ご希望の日程 ご希望の時間帯 選択してください 終日 午前中 12:00~14:00 14:00~17:00 17:00~19:00 当日の施術希望 希望する カウンセリング・診察のみ ※入力いただいた予約希望日は確定ではありません。 当院からの確認連絡をもって予約完了となりますのでご注意ください。 お名前(全角カタカナ)必須 電話番号(半角)必須 カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。 ※携帯でも可能です メールアドレス(半角)必須 ※携帯のメールアドレスでも可能です ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「miselclinic.com」を追加してください。 性 別必須 女性 男性 年 齢必須 備考欄 その他ご希望があればご入力ください。 カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。 どうしてもメール希望の方は備考欄にメール希望とご記入ください。 ※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。 個人情報のお取り扱いについて 当院は皆さまよりいただいた個人情報を厳重に管理し、お客さまの承諾を得た場合をのぞき、 第三者へ提供・提示等は一切致しません。ご同意の上お進みください。 詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。 未成年のお客様へ 未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人(親権者)の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人(親権者)の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。 未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人(親権者)に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。 親権者同意書をダウンロード